강지연,
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강지연 ( Kang Ji-Yeon ) - 선병원 구강악안면외과학교실
KMID : 0362720090470070425
Abstract
최소침습(minimal invasive)의 개념으로 모든 술식이 발전하고 있는 가운데 그 선두는 소위 ‘쁘띠’성형이라 일컫는 미용시술이라 해도 과언이 아니다. 수술의 부담이 없고 회복기간이 필요하지 않으면서도 수술효과에 근접하거나 심지어 기존의 수술로 얻기 힘든 결과를 얻게도 하는 이 시술은 보툴리늄 톡신과 필러(filler)로써 이루어 진다. 보톡스 열풍은 성형에 관심이 없거나 높은 연령대의 일반인들을 미용시장으로 끌어들였고 상안면부에 국한된 치료의 한계는 자연스럽게 필러를 주목받게 했으며 이로써 주름치료뿐 아니라 얼굴의 윤곽을 다듬는 성형수술의 대안으로까지 부상하게 되었다. 또한 과하지 않고 세월의 흐름과 자연스럽게 조화를 이루는 미용성형의 트렌드와 맞물려 기존의 보형물을 삽입하는 수술의 많은 부분을 필러가 대체하고 있다. 필러를 이용해 윤곽을 보정해줄 수 있는 부위는 볼륨이 증대되길 원하는 부위라면 대부분 가능하다. 요약해보면 납작한 이마, 꺼진 관자놀이, 광대 그늘부터 움푹 들어간 협부 라인, 뭉툭한 턱, 얇은 입술, 낮은 콧대 등으로 정리할 수 있는데, 이는 대개 피부탄력이 떨어지며 볼륨이 감소해 얼굴의 윤곽이 변한 나이든 얼굴에서 볼 수 있는 모습으로, 젊은 시절의 조화롭고 부드럽게 이행되는 윤곽선을 회복시켜주어 성형최대의 화두인 동안으로의 회복이 필러치료의 목표라 할 수 있겠다(Fig. 1). 특히 치아 상실 후 뺨과 입술이 함몰되고 주름이 생기게 되며 코 옆으로 팔자주름이 깊어진 환자에서 적절한 보철치료로 어느 정도 안모를 회복할 수 있지만 필러시술을 동반할 때 환자의 만족도는 배가될 수 있다. 젊은 환자층에서도 동양인 얼굴의 특성인 얼굴폭이 넓고 평평한 이마, 낮은 콧대, 약간의 양악돌출 및 후방위치된 턱끝 등 평면적으로 보이는 얼굴을 보다 입체적으로 만들기 위해 시행되며 그밖에 함몰된 흉터나 HIV(+)안면지방위축증(HIV(+)facial lipoatrophy) 치료, 손등회춘술(Dorsal hand rejuvenation) 등에도 이용된다. 필러는 연조직 확대재(material for soft tissue augmentation)로 정의되는데(대한의사회 용어집) 자가지방이나 고어텍스, 알로덤 같은 삽입 보형물도 해당되지만 대개 주사기 형태에 미리 충전되어 상용화 된 제품들을 일컬으며 이 글에도 협의의 필러들에 대해 기술하였다. 이상적인 필러는 비감염(noninfectious), 비과민반응 유발성(nonallergenic), 비기형성(nonteratogenic), 비발암성(noncarcinogenic), 비이동성(nonmigratory), 예측가능성(predictable), 영구성(persistent)이며 그 외 가격이 저렴하고 사용이 편하면 좋을 것으로 생각된다. 그러나 이모든 조건을 충족시키는 제품은 없는 실정이며 특히 필러는 한번 주입하게 되면 제거가 매우 어려워 영구성의 항목은 재고의 여지가 있는 부분이다. 따라서 수백여 종의 필러중 이를 선택하는 기준은 술자가 재료에 대한 충분한 이해로 자신있게 환자에게 설명하고 시술할 수 있어야 한다는 점이다. 사용빈도가 높은 제품을 표로 정리하였는데 밀도와 점도가 일치하는 것은 아니나 편의상 점도의 구분을 저, 중, 고, 최고점도로 하였으며, 과거 영구 필러(permanent filler)로 분류되던 제품을 반영구 비흡수성(semipermanent nonbiodegradable)으로 분류하였다(Table 1). 필러 물질 자체는 남아있을지 모르나 연조직 증강 효과는 3~5년 정도 후에는 현저히 감소하기 때문이다. 그러나 그 안정성은 매우 중요한 문제로 거의 평생 동안 비분해 성분이 체내에 남아있기 때문에 비흡수성 필러를 선택할 때는 충분한 장기 추적관찰 결과를 가진 제품을 선택해야 한다. 즉 효과 유지 기간도 증례에 따라 중요한 요소이나 이보다 선행되어야 하는 것은 재료의 안정성이다. 처음 시술 받는 환자에서는 흡수성 필러를 사용하는 것이 유리하며 특히 히알루론산(hyaluronic acid) 필러는 이를 녹이는 효소제품(hyaluronidase)이 있어 거의 완벽한 수준까지 원상복귀가 가능하다. 보편적으로 필러는 진피층에 주입하는데 저점도의 필러는 진피 상층에 주입하고, 중점도의 필러는 진피 중간층에, 고점도 필러는 진피 심층에 주입한다. 주입방법은 선형주입법(linear threading technique), 연속천자법(serial puncture technique), 수직교차법(cross-hatching technique), 부채살모양주입법(fan technique)이 있는데 주름을 교정할 때는 선형주입법과 연속천자법이, 볼륨을 증대시킬 때는 선형주입법과 부채살모양주입법이 기본적으로 사용된다(Fig. 2). 어느 방법을 사용하든 자입점 직접에는 주입을 멈추고 주사침을 빼서 필러가 조직으로 밀폐되도록 해야하며 그렇지 않고 자입점까지 필러가 새어나오는 경우 자입점이 수일간 남아있거나 감염의 우려가 있으며 처음 자입부위가 너무 표층에서 이뤄졌다면 요철이 만져지거나 표층의 피부괴사로 색소 침착이 생길 수 있다. 사실 주입층을 정확히 찾아 주입한다는 것은 쉽지 않다. 그러나 너무 얕은 깊이에 주사하면 주사침의 금속이 비쳐보인다거나, 땀구멍으로 필러가 새어나오거나, 필러를 주입할때 피부가 하얗게 되어 주입을 멈춘 상태에서도 바로 붉은 빛으로 돌아오지 않는 표재성 허혈상태로 미루어 짐작할 수 있다. 반면 너무 깊게 주입한 필러는 조직층이 상대적으로 성글다 보니 필러가 주위조직으로 퍼져 많은 양이 소요되며, 효과의 지속기간이 짧아지고, 표층에 비해 혈관을 손상시킬 가능성이 커 부종과 멍을 야기할 수 있다. 또 주사바늘 사면의 방향을 고려해야 하는데 피부에 자입할 때는 일단 bevel-up, 즉 주사바늘의 사면이 위로 향하게 시작하여 진피 중간층 이하로 주입할 때는 그대로, 진피 상층으로 주입할 때는 주사기를 회전하여 bevel-down으로 시술한다. 넓은 부위에 주사할 경우 bevel-sideways로 하면 옆으로 확산되기 때문에 시술이 좀 더 편리하다. 일단 자입이 되면 사면의 방향을 정확히 알 수 없으므로 시술 전 주사침의 머리부분에 표시해 놓는 것도 좋은 방법이다. 환자의 병력 청취는 반드시 필요한 과정으로 자가 면역 질환이 있거나 필러 구성요소에 알러지가 있는 경우, 여드름 피부 등 박테리아나 바이러스성 피부염, 켈로이드성 피부, 임산부는 물론 모유 수유중인 환자에게는 시술 하지 않아야 하며, 아스피린 등의 항응고제 복용, 관절염약 등의 NSAID, 비타민E, 혈액순환제, 은행이나 마늘류의 건강식품 등은 출혈이 용이해 멍이 들 수 있으므로 중단이 가능하다면 시술 1주전에는 피하는 것이 좋다. 또 생리중이거나 직전 며칠은 피하는 것이 좋으며 음주와 담배도 2~3일은 삼가도록 주의시켜야 한다. 시술 전 치료방법과 가능한 부작용, 주의사항 및 유지기간에 대한 동의서 작성 및 전후를 비교ㆍ기록할 수 있는 사진촬영은 매우 중요하다. 환자는 의자에 앉은 상태로 조명을 머리 위에서 비춤으로써 얼굴의 음영과 굴곡이 강조되도록 한다. 시술부위는 베타딘이나 알코올솜으로 소독하며 술자에 따라 시술 부위를 디자인하는 게 편한 경우는 자입점이 착색되지 않도록 수용성 펜을 이용하여 자입점을 피해 디자인 하도록 한다. 대부분의 부위에서 필러 주입시 통증은 환자들이 참을 수 있을 정도이나 심부에 주입하거나 주입량이 많은 경우, 높은 밀도의 필러는 통증이 클 수 있으며 입술처럼 표피가 얇은 부위 역시 타는 듯한 통증을 느낄 수 있어 갑작스런 환자의 움직임으로 예기치 않은 출혈 등의 문제를 야기할 수 있다. 사전에 통증에 대한 준비를 하는 것이 바람직한데 EMLA크림 등을 이용한 표면마취(topical anesthesia)는 피부의 자입통을 줄여줄 수 있어 표재성으로 시술하거나 통증이 크지 않은 부위에 적용할 수 있다. 시술부위에 도포한 뒤 비닐 랩 등을 이용, 밀폐시킨 상태에서 1시간 정도 경과 후 남은 약제를 닦아내고 시술한다. 그러나 조직내에 필러가 확산되며 발생하는 통증에 대해서는 효과가 없어 이러한 경우에는 국소 마취 주사를 이용한다. 흔히 진료실에서 사용하는 dental syringe와 2% lidocaineHCl(1:100,000 epinephrine)을 사용하여 신경차단마취(peripheral nerve block: supraㆍinfraorbital nerve, supratrochlear nerve, mental nerve, zygomaticofacial nerve etc.)를 하거나 해당부위의 치은점막경계에 국소침윤마취(local infiltration anesthesia)를 하면 얼굴의 윤곽 시술 부위는 대부분 통증 없이 시술할 수 있어 일상적으로 구내 마취를 시행하는 치과의사에게는 큰 장점이라 하겠다. 단, 어느 방법이든 마취용액으로 인한 볼륨 증대로 시술시 오류를 범할 수 있으므로 최소량을 주입한 후 마사지 및 충분한 시간을 기다려 볼륨의 왜곡을 해소하고 혈관 축소로 지혈효과를 얻을 수 있도록 한다.
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